Entlassungsbrief vervollständigen: Jürgen Sandzig
Sie arbeiten im Klinikum Mahlstetten. Sie entlassen einen Patienten und schreiben einen Arztbrief an den/die weiter behandelnden Kollegen. Vervollständigen Sie die Patienteninformationen in einem Arztbrief. Schreiben Sie die fehlenden Passagen Einleitung, Therapie und Epikrise.
Patienteninformationen
Dr. med. Angelika Langhausen (Ärztin - Rehaklinik)
Dr. phil. Jürgen Sandzig, geb. 04.09.1943 (Patient), Adresse: Bergmüllerweg 122, 90134 Obermühlen, vom 3.8.-14.8.20... auf Station
Diagnose: Coxarthrose rechts, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Z. n. Kolondivertikulitis 12/20...
Laborwerte am 3.8.20...: Hb 14,9 g/dl, HK 46 %, Ery: 5,16 T/l, Leukozyten: 5,6 G/l, Thrombozyten: 245 G/l, Quick: 98 %, PTT: 26 sec, Glukose: 109 mg/dl, Kreatinin: 1,1 mg/dl, Harnstoff-N: 22 mg/dl, Natrium: 140 mmol/l, Kalium: 4,6 mmol/l, Kalzium: 2,4 mmol/l, CRP: 0,2 mg/dl, Hepatitis Serologie: negativ
Ruhe-EKG am 3.8.20...: regelmäßiger Sinusrhythmus, überdrehter Linkstyp, Frequenz 78/min
Lungenfunktion am 3.8.20...: FVC: 4,5 l entsprechend 85 % des Sollwertes, FEV 1: 3,6 l entsprechend 93 % des Sollwertes; FEV 1/VC: 86 %
Therapie: Hüft-TEP 5.8.20... - Spinalanästhesie - Schmerztherapie PCA - Intensiv - Eigenblut - Röntgen o. B. - Normalstation - Mobilisierung - komplikationslos - kein Fremdblut - Entlassung
Medikamenteneinnahme: Simvastatin, Bisoprolol, Enoxaparin
Laborwerte am 14.08.20...: Hb 11,5 g/dl, HK 34 %, Ery: 3,95 T/l, Leukozyten: 6,8 G/l, Thrombozyten: 219 G/l, Quick: 96 %, PTT: 25 sec, Glukose: 100 mg/dl, Kreatinin: 1,0 mg/dl, Harnstoff-N: 20 mg/dl, Natrium: 138 mmol/l, Kalium: 4,4 mmol/l, Kalzium: 2,4 mmol/l, CRP: 1,2 mg/dl
Vorgegebener Briefrahmen (Klinikum Mahlstetten an Dr. med. Angelika Langhausen, Goldstraße 23c, 90903 Anderstetten, 14.08.20...):
Entlassungsbrief
Sehr geehrte Frau Kollegin Langhausen,
wir berichten ... (hier: Einleitung schreiben)
DIAGNOSEN: Coxarthrose rechts; Arterielle Hypertonie; Hypercholesterinämie; Z. n. Kolondivertikulitis 12/20...
AUFNAHMEBEFUND: 60-jähriger Patient in altersentsprechend gutem AZ und leicht adipösem EZ (BMI 31). Herztöne rein und regelmäßig, Frequenz 72/min., RR 155/90. Auskultatorisch über der Lunge ein seitengleiches vesikuläres AG. Carotiden frei, periphere Pulse gut palpabel.
- Ruhe-EKG: regelmäßiger Sinusrhythmus, überdrehter Linkstyp, Frequenz 78/min
- Lungenfunktion: FVC: 4,5 l entsprechend 85 % des Sollwertes, FEV 1: 94 %
- Labor bei Aufnahme: Hb 14,9 g/dl, HK 46 %, Ery: 5,16 T/l, Leukozyten: 5,6 G/l, Thrombozyten: 245 G/l, Quick: 98 %, PTT: 26 sec, Glukose: 109 mg/dl, Kreatinin: 1,1 mg/dl, Harnstoff-N: 22 mg/dl, Natrium: 140 mmol/l, Kalium: 4,6 mmol/l, Kalzium: 2,4 mmol/l, CRP: 0,2 mg/dl, Hepatitis Serologie: negativ
THERAPIE: Aufgrund der bekannten Coxarthrose ... (hier: Therapie schreiben)
LABOR bei Entlassung: Hb 11,5 g/dl, HK 34 %, Ery: 3,95 T/l, Leukozyten: 6,8 G/l, Thrombozyten: 219 G/l, Quick: 96 %, PTT: 25 sec, Glukose: 100 mg/dl, Kreatinin: 1,0 mg/dl, Harnstoff-N: 20 mg/dl, Natrium: 138 mmol/l, Kalium: 4,4 mmol/l, Kalzium: 2,4 mmol/l, CRP: 1,2 mg/dl. Es wurden keine Fremdblutkonserven verabreicht.
MEDIKATION bei Entlassung: Simvastatin 40 mg (0-0-1); Bisoprolol 5 mg (1-0-0); Enoxaparin-Natrium 40 mg s.c. (0-0-1)
EPIKRISE: Bei Herrn Jürgen Sandzig wurde ... (hier: Epikrise schreiben)
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